【注意】
　　　WEB申請では地方税が非課税の被保険者用の「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請はできません。
　　　また、前月以前に遡って申請することもできません。
　　　

限度額適用認定証交付WEB申請

保険証記号（所属事業所）必須
保険証の記号（所属事業所）を選択する。
社員番号（保険証番号）必須
社員番号（保険証番号）を入力する。

※保険者番号（０６１３３４２５）ではありません。
被保険者（社員）氏名必須
被保険者（社員）の氏名を入力する。
 姓      名 
電話番号（携帯可）必須
平日の日中に連絡可能な電話番号を入力する。
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メールアドレス
申請受理メールを希望する場合は送信先メールアドレスを入力する。

※メール着信設定をしている場合はメールアドレス（hokenkyufu＠kuronekoyamato.co.jp）を登録してください。
交付対象者の氏名必須
入院（通院）される方の氏名を入力する。
 姓      名 
交付対象者の続柄必須
入院（通院）される方の続柄を選択する。
入院（通院）する病院必須
入院（通院）する病院名を入力する。
入院（通院）する病院の電話番号
入院（通院）する病院の電話番号を入力する。
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入院（通院開始）予定月必須
入院（通院開始）予定月を選択する。

※前月以前に遡っての申請はできません。
退院（通院終了）予定月
退院（通院終了）予定月を選択する。

※所得区分が変更になる場合があるので、２０２４（令和６）年９月以降は選択できません。
負傷原因について（労働災害）必須
仕事中もしくは通勤途中（行き帰り）の負傷ですか？

※「はい」と回答した場合は、事前に当健保まで連絡すること。 連絡先： 03-6327-1047
負傷原因について（第三者行為）必須
第三者の行為（交通事故やケンカなど）による負傷ですか？

※「はい」と回答した場合は、事前に当健保まで連絡すること。 連絡先： 03-6327-1047
認定証受取人氏名必須
認定証を受け取る方の氏名を入力する。
 姓      名 
病院名や事業所名（送付先が病院や事業所の場合）
限度額証を病院や事業所への送付を希望する場合は病院名や事業所名を入力する。
受取人の部署名や役職名（送付先が病院や事業所の場合）
限度額証を病院や事業所への送付を希望する場合は受取人の部署名や役職名を入力する。
認定証送付先住所必須
認定証送付先の郵便番号・住所を入力する。
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都道府県:
住所(市区町村、番地):

住所(ﾋﾞﾙ､ﾏﾝｼｮﾝ名):